In der Nacht auf den 20. Dezember war es bei fünf Früh- und Neugeborenen auf einer Überwachungsstation der Kinderklinik nahezu gleichzeitig zu lebensbedrohlichen Atemproblemen gekommen. Der Zustand der Kinder konnte durch das rasche Eingreifen des Teams stabilisiert werden. Doch nachdem eine Infektion als Ursache ausgeschlossen war, wurden am 23. Dezember Urinproben zur Untersuchung in die Rechtsmedizin geschickt. In den Proben wurde Morphin gefunden.

Diese Laborergebnisse der Rechtsmedizin wurden, wie das Uniklinikum nun bekannt gab, bereits am 8. Januar ins interne Klinikinformationssystem eingestellt. Abgerufen wurden sie jedoch erst am Abend des 15. Januar. Danach nahmen die Dinge ihren Lauf, am 17. Januar wurde Strafanzeige gestellt.

Prof. Udo Kaisers, Leitender Ärztlicher Direktor und Vorstandsvorsitzender des Universitätsklinikums, erläuterte am Donnerstag das Geschehen en detail. Die Rechtsmedizin sei die einzige Einrichtung am Klinikum, die über die Geräteausstattung für umfassende toxikologische Screening-Untersuchungen verfüge. Am 23. Dezember, als die Urinproben in die Rechtsmedizin geschickt wurden, „waren alle Kinder wieder wohlauf, unsererseits wurde eine Straftat nicht vermutet. Von keiner Seite wurde Morphin als mögliche Ursache der klinischen Verläufe angesehen. Vor diesem Hintergrund wurde ein breitangelegtes toxikologisches Screening durchgeführt.“

Uniklinik Ulm: Ergebnisse besaßen keine unmittelbare Relevanz

Überprüft wurde geradezu „schrotschussartig“, so Kaisers, nach mehr als 8000 Stoffen, zum Beispiel auch nach Allergen, Nahrungsbestandteilen oder Geruchsstoffen, die bei den Neugeborenen Atemnot verursacht haben könnten. „Dass die Unter­suchungen auf Grund ihres Umfangs circa zwei bis drei Wochen dauern würden, war bekannt“, so Kaisers.

Die Ergebnisse wurden also am 8. Januar im internen Klinikinformationssystem eingestellt. „Die Ergebnisse besaßen aber keine unmittelbare Relevanz für den klinischen Behandlungsverlauf“, sagt Kaisers. Denn zu dem Zeitpunkt waren die Kinder bis auf eines bereits nach Hause entlassen. „Für die behandelnden Ärzte war der Fall damit medizinisch abgeschlossen.“

Auch waren die Ergebnisse aus Sicht des rechtsmedizinischen Instituts nicht ungewöhnlich. Denn alle Kinder waren intensivmedizinisch behandelt worden – dabei wird bei Intubation und Beatmung oft Morphin gegeben. „Das Vorliegen von Befunden wurde wöchentlich überprüft, die Ergebnisse wurden am Abend des 15. Januar aus dem Klinikinformationssystem abgerufen.“

Klinikleiter spricht von Einzelfall

Das Uniklinikum bedauert „mit Blick auf die erst im Nachhinein erkennbare möglicherweise strafrechtliche Relevanz der Ergebnisse der von uns beauftragten, zusätzlichen Laboruntersuchungen die einwöchige Verzögerung der Kenntnisnahme. Diese war für die erfolgreiche Behandlung der Kinder gleichwohl ohne Bedeutung.“

Kaisers betont, dass es sich nicht um eine „Panne“ handelte, sondern um ein Schritt für Schritt nachvollziehbares Geschehen, auch wenn es „faktisch erklärungsbedürftig“ erscheine.

Er bekomme – auch von Patienten – dieser Tage viel Zuspruch, berichtet Kaisers. Gleichwohl sei „dieser Einzelfall in der Lage, über Jahrzehnte aufgebautes Vertrauen in Frage zu stellen“.

Was die Aufklärung des Falls betrifft, ist Kaisers „voller Vertrauen in die Staatsanwaltschaft, dass sie ihren Aufgaben nachgeht“. Er rechne damit, dass es ein Ermittlungsergebnis geben wird. Nach wie vor wird von einem Kriminalfall ausgegangen.

Zum Schutz der Patientinnen und Patienten habe die Uniklinik zudem folgende Sofort-Maßnahmen eingeleitet:

  • Routinemäßige Analyse von Urinproben bei Patienten mit ungewöhnlichem Verlauf (inkl. gezieltem Drogenscreening)
  • Verschärfte Kontrolle des Zugangs zu Betäubungsmitteln über die gesetzlichen Vorgaben hinaus
  • Künftig Verplombung/Vakuumierung aller Milchfläschchen/-spritzen (über welche das Morphin gegebenenfalls an die Säuglinge verabreicht worden sein könnte) zur Vermeidung von Kontaminationen
  • Beschränkung des Zugangs zu den Milchküchen
  • Verstärkung der unterstützenden Maßnahmen in den Teams (Supervision, Krisenbewältigungsangebote, Einzelgespräche etc.
  • Intensivierung der Streifen des Sicherheitsdienstes am Michelsberg

Laborpanne beim LKA – darum geht es beim Morphin-Vorfall

Im Januar war es in dem Fall beim Landeskriminalamt (LKA) zu einer folgenreichen Panne gekommen. Im Spind einer Krankenschwester hatte die Polizei eine Spritze mit Muttermilch gefunden – und darin hatte das LKA dann Spuren von Morphin nachgewiesen. Das war der Staatsanwaltschaft Ulm ohne Kontrolluntersuchungen unverzüglich mitgeteilt worden. Die Krankenschwester kam aufgrund dringenden Tatverdachts in Untersuchungshaft. Doch bei einer Kontrolluntersuchung beim Bayerischen Landeskriminalamt wurde dann kein Morphin nachgewiesen. Die Krankenschwester wurde nach vier Tagen aus der U-Haft entlassen. Sie ist aber wie die fünf anderen Mitarbeiterinnen aus der fraglichen Nachtschicht weiterhin freigestellt.

Ulm