Simulation: Generalprobe im OP

Brenzlige Situationen im OP sind meist nicht vorhersehbar. Aber sie können sich üben lassen. In speziellen Trainingszentren mit anschließender Videoanalyse.

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Die Geburtshelferin drängt: „Ich muss jetzt schneiden.“ Aber die Narkoseärztin und die Anästhesieschwester sind noch nicht so weit. Ein Kaiserschnitt war ohnehin geplant. Normalerweise wird der Eingriff unter lokaler Betäubung der Rückenmarksnerven durchgeführt. Doch dafür ist keine Zeit. Die Herztöne des Kindes werden langsam – ein Notfallkaiserschnitt mit Vollnarkose also.

Bis es so weit ist, vergehen etwa vier Minuten. Ruhig und konzentriert wird die Narkose eingeleitet und der Beatmungsschlauch gelegt. Von der Geburtshelferin war noch der Hinweis gekommen, den linken Arm der Patientin rechtzeitig abzuwinkeln, an den der Infusions-Zugang gelegt werden muss. Wenn daran niemand denkt, und der Gynäkologe schon die sterile Decke über die Patientin gelegt hat, geht wertvolle Zeit verloren. Der Arm muss wieder zugänglich gemacht und die Sterilität erneut hergestellt werden.

Es ist ein Mädchen, das nun entbunden und von einem Arzt auf die Neugeborenen-Intensivstation gebracht wird. Das Anästhesieteam aber ist plötzlich mit einem starken Blutverlust der Patientin konfrontiert. Das Problem hat es schnell im Griff, doch zur Sicherheit hält die Anästhesistin telefonisch Rücksprache mit dem Oberarzt.

Dass es sich bei dieser ganzen Aktion um eine Übung mit einer Simulationspuppe gehandelt hat, war den Beteiligten ein Stück weit gar nicht mehr bewusst. Denn das Szenario, das in einem nachgebauten OP des Unispitals Basel geübt wird, hat einen ernsten Hintergrund. Thierry Girard, Chefarzt der Anästhesiologie, erklärt das Dilemma, das dieses Training nötig macht. Zwar erfolgen etwa ein Drittel der Geburten am Unispital per Kaiserschnitt, nur ist man dabei von der Vollnarkose abgekommen, weil sie mit höheren Risiken verbunden ist. Ein gutes Dutzend Mal im Jahr ist sie aber unumgänglich, weil es eben schnell gehen muss – während die Narkoseärzte inzwischen zwangsläufig weniger Erfahrung damit haben. So helfen solche Simulationen, optimal auf den „Notfall“ vorbereitet zu sein.

Girard hat eine Handlungsanweisung erarbeitet. Die Überprüfung solcher selten benötigten Fertigkeiten spielt bei jeder Simulation eine wichtige Rolle. So zeigte eine britische Studie 2006, dass sich die Rate der Geburtsschäden deutlich reduzieren lässt, wenn der Umgang mit besonders schwierigen Situationen wie einer komplizierten Lage des Kindes bei „Trockenübungen“ trainiert wurde.

Alles begann Anfang der 1990er Jahre, als Daniel Scheidegger, heute Präsident der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften und damals Professor für Anästhesiologie und Reanimation am Unispital Basel, sich mit befreundeten Piloten über einen Absturz austauschte, dessen Ursache letztlich ein Hierarchie- und Kommunikationsproblem zwischen den Piloten gewesen war. Dabei erfuhr er, dass bei der Swissair auch Dinge wie klare Kommunikation oder das Abarbeiten von Notfall-Checklisten zum Training der Piloten gehören. Es lag auf der Hand, dass solche „Human Factors“, „menschliche Faktoren“ also, auch bei Fehlern in der Medizin eine Rolle spielen könnten.

So führte Scheidegger Checklisten im OP ein, und schon 1990 wurde ein OP-Simulator eingerichtet. 1995 wurde damit begonnen, ganze OP-Teams zu trainieren, berichtet der Anästhesist Stefan Gisin, der die daraus entstandene „Simulation Basel“ seit 2004 leitet. Beispielsweise wurde eine Gallenblasen-OP an einer Schweineleber geübt. Dabei gab es ein Problem, das nur in der Interaktion des gesamten Teams aus Chirurgen, Anästhesisten und Pflegern gelöst werden konnte. Ein derart umfassendes Simulationstraining hatte es bis dahin nicht gegeben, selbst der US-Nachrichtensender CNN berichtete über das Projekt.

Bis heute gebe es aber auch große Unterschiede zwischen dem Risikomanagement von Ärzten und dem von Piloten, sagt Gisin. Während zwei Drittel der Ärzte glaubten, übermüdet noch gute Leistung bringen zu können – und zu müssen – sei es in der Fliegerei ein Zeichen von Stärke, wenn der Pilot sage „ich kann jetzt nicht fliegen, ich bin zu müde!“. In der Medizin sei eine Fehlerkultur, die nicht „nach dem Modell Kopfabreißen“ funktioniere, erst langsam im Entstehen.

Unmittelbar nach der Übung des Notfallkaiserschnitts bittet Gisin die Anästhesieärztin und die assistierende Pflegerin in einen Nachbarraum zur ausführlichen Nachbesprechung der auf Video festgehaltenen Trainings-OP. Auch wenn ein Training so perfekt läuft wie dieses, müsse man sich fragen, warum das so sei, erklärt Gisin später. Denn manchmal stelle sich heraus, dass es reiner Zufall war, dass alles geklappt hat. Niemand solle getestet werden, es gehe darum, hochqualifizierten Mitarbeitern in geschützter Atmosphäre einen Blick auf ihre Arbeitsweise zu ermöglichen, erklärt er. Klappt die Absprache untereinander?

Ideen wichtiger als Hierarchie

Wenn Gisin bei externen Trainings regelmäßig dieselben Arbeitsgruppen sieht, fällt ihm oft auf, dass die Beteiligten inzwischen anders miteinander umgehen – und dadurch weniger Fehler machen. „In kritischen Situationen sind gute Ideen wichtiger als die Hierarchie“, sagt er. „Wir waren zwar drei Ärzte, aber die Pflege hat uns da ‚rausgezogen’“, hört er dann etwa. „Meistens führen irgendwelche Störfaktoren dazu, dass man einen Fehler macht“, so Gisin. Zwei Drittel aller Zwischenfälle in der Medizin haben nichts mit der fachlichen Kompetenz der Beteiligten oder der Schwere der Krankheitssituation, sondern mit den „Human Factors“ zu tun, also mit Hindernissen bei der Teamarbeit.

Besonders deutlich wird dies, wenn die Basler einen Notfall unter Live-Bedingungen im Schockraum simulieren. Wie in der Realität wird der „Patient“ von zehn, zwölf Ärzten und Pflegern diverser Fachbereiche erwartet. Dazu gibt es eine Vorabinformation wie ‚schwerer Verkehrsunfall‘. „Dann wird’s extrem spannend, weil man ja denkt, viele Leute gleich viel Hilfe“, sagt Gisin. „Aber wenn man es nicht richtig koordiniert, bringt es nicht den nötigen Erfolg!“ Deshalb brauche es einen Teamleader, der organisiert und entscheidet.

Ein solches Training haben die Basler auch zusammen mit ihren Kollegen an der Freiburger Uniklinik veranstaltet. Dort gibt es in der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin seit 2005 ein Simulations- und Trainingszentrum, sagt dessen Leiter, der Anästhesist Axel Schmutz. In Freiburg konzentriert man sich derzeit darauf, junge Anästhesisten und Studenten für kritische Situationen fit zu machen, denn im Ernstfall bleibt selten Zeit, um schnell mal etwas nachzulesen.

Dramatik aufbauen

Im Unterschied zu einer rein theo­retischen Vorbereitung sei ein Simulationstraining dynamisch, sagt Schmutz. „Man kann dabei eine Dramatik aufbauen, die der klinischen Realität sehr ähnlich ist.“ Dazu gehört nicht nur, dass den Übenden bis hin zum Anruf bei der Blutbank alle denkbaren Möglichkeiten zur Verfügung stehen – auch für Störungen ist gesorgt. „Ich kann sehr gut einen ärztlichen Kollegen spielen, der nicht kooperiert“, sagt Schmutz. Manchmal sorgt er auch dafür, dass eine Reinigungskraft genau vor dem Monitor steht, auf dem der Arzt erkennen sollte, dass der Patient eine Herzrhythmusstörung hat.

Bei der Nachbesprechung seien oft nicht viele Worte nötig, wenn schon der Videomitschnitt den Teilnehmern zeige: „So wie du deine Hand vor den Mund hältst, kann niemand deine Anweisungen verstehen!“

Jeder Bereich, der Patienten versorgt, profitiert von einem Training“, ist Axel Schmutz überzeugt. Er leitet das Simulations- und Trainingszentrum am Uniklinikum Freiburg, wo hauptsächlich angehende Anästhesisten geschult werden. Schmutz hofft, dass OP-Simulationen in Zukunft zum Standard an Uni-Kliniken gehören. Freiburg geht mit gutem Beispiel voran: Bis Anfang 2018 soll ein neues Zentrum eingerichtet sein, in dem es in Kooperation mit den Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgen umfangreichere Trainings geben wird.

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