Gesundheitssystem vor dem Infarkt

Januar 2030: Rolf K. muss sich beeilen. Der Shuttle-Bus fährt um 8.15 Uhr. Pünktlich. Bis zur Haltestelle ist es noch ein Stück. Das Hüftgelenk, ein Druckschmerz bei jedem Schritt.

Der 78-Jährige wohnt in . . . , nennen wir es Albingen. Die 6000 Einwohner sind nach Ulm etwa so lange unterwegs wie nach Reutlingen. Den Gesundheitscheck darf Rolf K. nicht verpassen. Der Bus bringt ihn ins 30 Kilometer entfernte Versorgungszentrum - einmal im Quartal. Hausbesuche? Die letzte Arztpraxis in der Nachbargemeinde hat 2021 dichtgemacht. "Multimorbid", murmelt Rolf K. Er spricht nur ungern über Diabetes, Herzrhythmus, Schwindel. Was ihn aber ärgert: Zwei Jahre muss er auf die Hüft-OP warten. Die fällige Zuzahlung ist schneller nicht aufzubringen. Der Eigenanteil für Medikamente ist zu Neujahr wieder gestiegen. Selbst probiert er aus, welche Dosis der sechs Pillen er verträgt. Eigenverantwortung heißt das. Spezielle Kontaktlinsen, die er seit der Augen-OP braucht, sind wichtiger. Wie lange die Krankenkasse die nicht mehr finanziert? "Schon immer", hätte er fast gesagt.

Ein unrealistisches Zukunftsszenario? Wohl kaum. Zwar ist der Bedarf an Praxisärzten in Baden-Württemberg noch zu 100 und mehr Prozent gedeckt. Doch wie lange noch? Schon seit dem Jahr 2000 sank die Zahl der Allgemeinmediziner. 2009 schieden in Nordwürttemberg 600 Hausärzte aus, nur 400 wurden neu zugelassen. "Diese Schere wird sich weiter öffnen", sagt Klaus Baier, Präsident der Bezirksärztekammer.

Kreisärztechefs aus ländlichen Regionen bestätigen, dass sich Nachfolger für Hausarztpraxen schon heute nur mit großer Mühe finden lassen. Auch bei Fachärzten wachsen die Nachwuchsprobleme.

Der Rückgang an Hausärzten gewinnt in diesem Jahrzehnt kräftig an Fahrt. Nun schrumpft auch die Bevölkerung in diesen 20 Jahren nach Angaben des Statistischen Landesamts um rund 370 000 auf 10,37 Millionen Menschen. Allerdings nehmen die über 60-Jährigen auf mehr als ein Drittel zu - zurzeit ist jeder Vierte in diesem Alter. Es gibt dann fast doppelt so viele Hochbetagte (85 Jahre und älter), 434 000 statt 235 000 im Jahr 2008.

Eine alternde Gesellschaft bedarf jedoch zweifelsfrei intensiverer Gesundheitsversorgung, wie das Kieler Institut für Gesundheitssystemforschung für Deutschland darlegt. Es hat die Zunahme von 22 altersbedingten Krankheiten hochgerechnet. Ein paar Beispiele: Mit Bluthochdruck haben 2030 statt 35 fast 38 Millionen Bürger zu kämpfen. Es wird dann zwei Millionen mehr Schwerhörige geben. An Demenz leiden in 20 Jahren 500 000 Menschen mehr als heute. Die Zahl der Typ-II-Diabetiker wächst um mindestens eine Million Erkrankte. 444 000 statt 313 000 Herzinfarkte sind zu behandeln.

Professor Fritz Beske, Leiter des Forschungsinstituts, hält der Politik vor, sie habe mit ihren Reformen bisher nicht "im Ansatz eine Orientierung an Problemen der Versorgung von morgen erkennen lassen".

Wie reagiert die Politik auf Beskes Forderung, die Versorgung der alternden Gesellschaft sicherzustellen? Bund und Länder bekennen sich zum Auftrag des Staates, für eine wohnortnahe, flächendeckende Grund- und Notfallversorgung der Bevölkerung zu sorgen. Doch handeln sie auch danach?

Durch den Gesundheitsfonds können die Krankenkassen nicht mehr kalkulieren, wie viel Geld sie aus dem Topf - in ihn fließen alle Mitgliedsbeiträge - für die Versorgung ihrer Versicherten erhalten. Erst im Herbst 2010 wissen sie, was sie 2009 ausgeben durften.

Im Südwesten kommen für das Vorjahr 278 Millionen Euro weniger aus dem Fonds an. Der Verlust sollte nur 100 Millionen betragen.

Die Finanzierung der Krankenhäuser durch Fallpauschalen zwingt die Kliniken, Behandlungen nach dem auszurichten, was Geld bringt. Kleinere und spezialisierte Häuser geraten zunehmend in Schwierigkeiten. Haben die zuständigen Bundesländer in Gebäude und Ausstattung nicht investiert, wachsen die Defizite. In Baden-Württemberg beläuft sich der Investitionsstau laut Städtetag auf eine Milliarde Euro. Bundesweit fehlen 40 bis 50 Milliarden Euro.

Die Honorierung der Praxisärzte durch Quartalspauschalen bedroht die Existenz der Kleinunternehmen. Die Zusage der kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, dass jede Praxis nicht mehr als fünf Prozent ihrer Einnahmen verliert, ist zwar verbrieft. Wann Ausgleichszahlungen erfolgen, aber offen. Kompliziertere Behandlungen oder eine intensive Patientenzuwendung können sich Praxisärzte unter betriebswirtschaftlichen Aspekten nicht mehr leisten. Sie erbringen im Schnitt ein Drittel ihrer Leistungen unentgeltlich.

Diese Entwicklungen führen dazu, dass immer weniger junge Mediziner in die Tretmühlen Klinik einsteigen. Dort fehlen bereits 5000 Ärzte. Das Risiko, eine Praxis zu eröffnen und sich dafür hoch zu verschulden, schreckt noch mehr ab.

Die Landesregierung hat auf die Probleme reagiert. Für die Krankenhäuser haben Bund und Land 2009 ein Sonderinvestitionsprogramm von 175 Millionen Euro aufgelegt. Das Land hat außerdem die Investitionsförderung um 30 auf 340 Millionen Euro erhöht. Diese Mittel sinken in diesem und nächstem Jahr nur geringfügig. Das wertet der Städtetag als positives Signal, um kommunale Häuser zu halten. Ein Schelm, wer an die Landtagswahl 2011 denkt. Mittelfristig sinken die Zuschüsse jedenfalls wieder. Die Regierung in Stuttgart muss sparen.

Private Klinikkonzerne warten hingegen nur darauf, dass Kommunen und Landkreise ihre Einrichtungen zum Kauf anbieten. Allein die Rhön-Klinikum AG verfügt über eine Milliarde Euro. Da lässt sich eine Einkaufstour organisieren. Besonders begehrt: Universitätskliniken. Da kann man den medizinischen Nachwuchs gleich auf Rationalisierung trimmen.

Dazu passt: Die Südwest-FDP beharrt auf der Privatisierung der vier landeseigenen Großinstitutionen. Begründung: Der wachsende Schuldenberg des Landeshaushalts. "Doch Krankenhäuser dürfen keine Profitcenter werden", sagt Städtetagsdirektor Manfred Stehle. "Sie müssen den Patienten verpflichtet bleiben."

Um den Nachwuchs an Hausärzten kümmert sich die Landesregierung auch. In Kooperation mit der Uniklinik Heidelberg soll jungen Medizinern die Ausbildung zum Allgemeinarzt nahegebracht werden. "Das ist löblich", sagt Frank-Dieter Braun, Vizechef des Hausärzteverbands im Südwesten. Nur ausreichen wird dieses Modellprojekt beileibe nicht. Kliniken und Praxisärzte brauchen eine verlässliche Finanzbasis für ihre Tätigkeit.

Für Gesundheit geben die Deutschen rund 250 Milliarden Euro aus. Die Ausgaben der Krankenkassen belaufen sich auf 167 Milliarden Euro. Ersetzen Vertrauen unter den Akteuren und einfache Abrechnungssysteme die zu einem bürokratischen Monstrum ausgebaute Kontrolle bis ins letzte Detail, reichen die Mitgliedsbeiträge aus, um Arzt- und Pflegeberufe wieder zu dem zu machen, was sie sein sollen: Dienst an Kranken, damit sie gesunden. Gelingt dies, wandern keine hier kostspielig ausgebildeten Mediziner und Krankenschwestern scharenweise ins Ausland ab.