Immuntherapie als letzter Strohhalm

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    Die CT-Aufnahme von Februar 2014: Der Tumor war sieben Zentimeter groß und grenzte bereits an die Aorta an. Foto: 
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Der Tiefpunkt war im Sommer 2015 erreicht. Trotz der zweiten Chemotherapie wuchs der Tumor wieder, die Schmerzen in der linken Schulter nahmen massiv zu. Dazu die Nebenwirkungen: der metallartige Geschmack im Mund, der ihm jedes Essen verleidete. Und dann diese Müdigkeit. Schlapp, unendlich schlapp fühlte er sich. 20 Stunden am Tag dämmerte er vor sich hin, Augen auf, Augen zu, zugedröhnt mit Morphium wegen der Schulterschmerzen. Günter Holler (Name von der Redaktion geändert) war nie der Typ, der sich selber bedauert, aber: „Das war der Punkt, an dem ich nicht mehr auf Besserung gehofft habe. Das war der Punkt, an dem das Leben schwer und traurig wird.“

Was hatte er sich nicht alles für die Altersteilzeit vorgenommen? Nach Vietnam wollte er fliegen, die norwegischen Fjorde mit den Hurtigruten bereisen, Kochkurse geben. Doch anstatt sich über Reisen und Rezepte Gedanken zu machen, kreisten die Gespräche nur noch um zwei Dinge: diesen verdammten Tumor und den Tod. Wie lange habe ich noch? Wie verkraftet meine Frau das alles? „Ihre Trauer zu sehen, das tat weh.“

Dann keimte doch plötzlich wieder Hoffnung auf, Hoffnung, die sich mit einem Medikament verband: Nivolumab. Der 2014 erstmals in den USA zugelassene und das Immunsystem aktivierende Wirkstoff aus der Gruppe der Antikörper wurde in Deutschland zunächst nur bei der Behandlung von schwarzem Hautkrebs und beim Nierenzellkarzinom eingesetzt. Im Juli 2015 wurde Nivolumab schließlich auch für die Therapie von Lungenkrebs zugelassen, ein solcher, ein so genannter Pancoast-Tumor, war bei Holler diagnostiziert worden. Das Fiese an dieser Art von Tumor ist: Er greift oft auf die oberste Rippe, den obersten Wirbelkörper sowie auf die Halsweichteile und das den Arm versorgende Nervengeflecht über. Schulter- und Armschmerzen treten auf, Arm- und Handmuskeln bilden sich zurück. Und dann war da plötzlich dieses Medikament, „wie aus der Wundertüte“, sagt Holler. Und er, der 62-Jährige, sollte im August 2015 der zweite Patient am Ulmer Uni-Klinikum sein, der damit behandelt wird.

Nivolumab, der letzte Strohhalm? Ja, in der Tat, aber nicht für alle Krebspatienten, schränkt Prof. Thomas Seufferlein ein. Der Ärztliche Direktor der Inneren Medizin I am Uni-Klinikum weiß um den Hype, der gegenwärtig um die Immuntherapie gemacht wird. Kein Kongress ohne dieses Thema. Der Gastroenterologe bezeichnet die Ergebnisse auch durchaus als frappierend, „bereits nach zwei Gaben schmilzt der Tumor wie Schnee in der Sonne – und das bei Patienten, für die es keine vernünftige Behandlung mehr gab, die schon alle etablierten Therapieoptionen durchlaufen haben und als austherapiert galten“. Solche Behandlungsresultate weckten natürlich Hoffnungen. Aber: „Nivolumab ist kein Wundermittel.“ Bei seriöser Betrachtung zeigt sich nämlich, dass die Immuntherapie bei den einen Patienten exzellent wirkt und ein kompletter Rückgang des Tumors zu beobachten ist – „und das in einem Stadium, wo eigentlich nichts mehr zu machen war. Da sind selbst alte Hasen erstaunt“, sagt Seufferlein. Andere Patienten sprechen weniger gut auf die Antikörper an, und bei dritten ist keine Veränderung festzustellen.

Was zur Frage führt: Welcher Wirkmechanismus liegt der Immuntherapie zugrunde? Aus der Grundlagenforschung wissen die Mediziner, dass das körpereigene Immunsystem zwar Krebszellen erkennen kann, diese aber nicht attackiert. Warum? Weil die Tumorzelle eine Meisterin des Tarnens und Täuschens ist. „Sie signalisiert der Körperabwehr: ,Ich bin dein Freund, ich tue dir nichts’“, sagt Seufferlein. Die Immun- oder Abwehrzelle hält sich daraufhin zurück – mit den entsprechenden Folgen: Der Tumor wächst und wächst. Dieses Tarnmanöver zu unterbrechen, gelingt jetzt beispielsweise den Antikörpern. Sie wirken auf der Oberfläche der Tumorzellen, so genannten Checkpoints, Kontrollpunkten also, und verhindern, dass das Signal „Ich bin dein Freund“ von der Abwehrzelle aufgenommen wird. „Die Andockstelle wird blockiert, die Tarnung der Tumorzelle fliegt auf,“ erklärt der Internist vereinfachend. Die Konsequenz: Die Abwehrzelle erkennt den Eindringling und bekämpft ihn.

Günter Holler erhielt im August 2015 zwei Gaben mit Nivolumab. Der Tumor reduzierte sich in kurzer Zeit um mehr als zwei Zentimeter. Dass das Medikament einen solchen Effekt hat, „Wahnsinn. Ich fühlte mich in den ersten Wochen fantastisch.“ Endlich keine Schmerzen mehr, das Morphinpflaster benötigte Holler nicht mehr. Die Angst, seit der Diagnose im Februar 2014 seine ständige Begleiterin, wich der Zuversicht. Raus aus dem Tal der Tränen. Was hatte er nicht alles durchgemacht? Aufgrund der Schmerzen in der linken Schulter waren die Diagnosen zunächst in eine völlig andere Richtung gegangen: Schleimbeutelentzündung oder Sehnenriss. Die Orthopäden mühten sich – fanden aber nichts. Der dritte hatte einen Verdacht und schickte ihn in den CT. Der Verdacht bestätigte sich: Ein Pancoast-Tumor wucherte an der linken oberen Lungenspitze. Sieben Zentimeter war er groß und drückte auf Nervenfasern und Blutgefäße. „Ich fiel aus allen Wolken“, erinnert er sich an die niederschmetternde Diagnose. All seine Pläne waren mit einem Schlag dahin.

Und dann lief auch schon die Maschinerie an. Chemo- und Strahlentherapie parallel, mit all den Nebenwirkungen von Übelkeit bis Geschmacksverlust. Schrecklich für einen wie ihn, der so gerne kocht und isst. Aber die Therapie griff: Holler konnte wieder die Arme über den Kopf bewegen, er war schmerzfrei. Zunächst wenigstens. Und er machte sich Hoffnung auf eine Operation. Ein Chirurg hätte sich an eine OP gewagt, ein zweiter schüttelte den Kopf: nicht operabel, das Risiko zu hoch. Schlüsselbein und erste Rippe hätten entfernt werden müssen. Was aber wäre mit den Nerven und den Blutgefäßen, die der Tumor bereits fest im Griff hatte? Worst case: Seinen linken Arm hätte er nicht mehr bewegen können, vielleicht hätte er sogar abgenommen werden müssen. „Wenn ich diese Art von Tumor hätte, dann würde ich nichts machen lassen“, riet ihm der Arzt. Holler entschied, nichts machen zu lassen. Im Arztbericht ist vermerkt, wie man weiter vorzugehen gedenke: mit einer „Watch & Wait-Strategie“. Abwarten und beobachten ...

Anders ausgedrückt: Der Patient war eigentlich austherapiert. Die Medizin hatte keinen weiteren Ansatz.

Behandlungsform öffnet neue Tür

An dieser Stelle kommt die Immuntherapie ins Spiel, „ganz zum Schluss, wenn nichts mehr geht, öffnet sie eine neue Tür. Sie erweitert, sie ergänzt unser Behandlungsspektrum“, sagt Seufferlein. Das heißt: Die operative Therapie ist weiterhin eine wichtige Option, auch die Strahlen- beziehungsweise die Chemotherapie machen immer noch Sinn, „man sollte jetzt nicht alles über den Haufen werfen. All das funktioniert hervorragend. Wir haben aber jetzt die Möglichkeit, freier zu kombinieren“, hebt der Krebsexperte auf die Vorteile ab und spricht von einem Paradigmenwechsel. Die Medizin denke anders über Tumorerkrankungen nach.

Nebenwirkungsfrei ist freilich auch die Immuntherapie nicht. Haarausfall, Übelkeit und Erbrechen fallen zwar weg, aber es kann zu Auto-Immunreaktionen kommen. Hautausschlag und Juckreiz sind möglich, Leber, Schilddrüse und der Darm können sich beispielsweise entzünden. Oder, wie bei Günter Holler, die Lunge. Hatte der Patient nach zwei Gaben zunächst „phantastisch auf den Wirkstoff angesprochen“, wie Dr. Gerlinde Schmidtke-Schrezenmeier von der Sektion Pneumologie sagt, fing sich Holler kurz darauf eine akute Lungenentzündung ein, die beinahe zu einem Abbruch der Therapie geführt hätte. Nichts war’s mit der dritten Nivolumab-Gabe, die Therapie wurde ausgesetzt, stattdessen hing er am Sauerstoff und wurde mit Cortison behandelt. Und das über einige Wochen hinweg.

Für Seufferlein und Schmidtke-Schrezenmeier ein Hinweis, dass engmaschige Überwachungen immens wichtig sind zum Wohle des Patienten. Der verschweige auch gern mal auftretende Nebenwirkungen, nur um die Immuntherapie fortsetzen zu können. „Es sind eben Rie-
senerwartungen mit dem Medikament verbunden“, sagt die Assistenzärztin. Eine Strategie des Verschweigens kann freilich nach hinten losgehen, „denn die immunvermittelten Nebenwirkungen können unter Umständen lebensbedrohlich sein“, heißt es in der Medizinersprache. Vertrauen zwischen Arzt und Patient ist gut, Kontrolle freilich ist besser. Das wöchentliche Blutbild ist unabdingbar, dazu ein EKG, ein Lungenfunktionstest. Die Mediziner wollen auf Nummer sicher gehen. Seufferlein: „Der Patient soll ja nicht an der Therapie versterben.“

Studie als zusätzliche Chance

Ob die Immuntherapie in einem früheren Stadium eingesetzt werden kann und soll, muss sich erst noch weisen – über Studien. „Sie sind enorm wichtig, um Fortschritte zu erzielen.“ Sagt Prof. Stefan Stilgenbauer, Leitender Oberarzt der Klinik für Innere Medizin III. Unter seiner Leitung hatte jüngst ein Mediziner-Team die Wirksamkeit eines Medikaments bei einer besonders aggressiven Form der Chronisch Lymphatischen Leukämie nachgewiesen. 106 Patienten nahmen an der Studie teil, 80 Prozent sprachen auf das Medikament an, und bei fast allen verbesserten sich die Blutwerte deutlich. Die Studie führte letztlich dazu, dass das Medikament in den USA zugelassen wurde. „Die Patienten sind keine Versuchskaninchen“, betont Stilgenbauer, „im Gegenteil: Sie profitieren massiv, eine Studie ist für Patienten eine zusätzliche Chance.“ Eine Chance auf ein längeres Leben, wenn es eigentlich schon keine Chance mehr gibt.

Günter Holler hatte diese Chance. Er hatte das Glück, dass Nivolumab genau zum richtigen Zeitpunkt auf den Markt kam. Und er hat jetzt dieses längere Leben – er weiß allerdings nicht, für wie lange. Momentan ist der Tumor nicht das alles dominierende Thema, so lange er nicht wieder anfängt zu wachsen. Sicher, der Krebs schränkt ihn ein. Holler ist nicht mehr so leistungsfähig wie früher, er ist kurzatmig, aber er fährt Rad und macht kleinere Wanderungen. Und ihm schmeckt das Essen. „Ich habe Lebensqualität zurückgewonnen.“

Ob derartige Konzepte in Kombination mit anderen Therapien auch die Heilungsaussichten für bisher durch eine Immuntherapie nicht gut behandelbare Tumorerkrankungen verbessern, wird sich erst noch zeigen müssen. „Aktuell laufen dazu Studien“, sagt Seufferlein, der bei aller Euphorie zu einem seriösen Umgang mit der Immuntherapie rät. „Wir können viel erreichen, Wunder passieren aber eher selten. Wir sind nicht in Lourdes.“

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