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Wie soll man mit psychisch Kranken umgehen?

Ungefähr acht Millionen Menschen, so schätzt man, leiden in Deutschland an einer psychischen Störung. Manchmal hat diese auch Auswirkungen auf Andere, beispielsweise im Fall des Giengener Reifenstechers, der ein ganzes Stadtviertel gegen sich aufbringt. Wie gehen wir mit psychischen Krankheiten um? Ein Gespräch mit Psychiatrie-Chefarzt Dr. Martin Zinkler.

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Dem Mann, der in Giengen nachts Autos beschädigt, und gegen den gerade ein Berufungsverfahren läuft, wurde von einem psychiattrischen Gutachter eine paranodie Schizophrenie bescheinigt. Was ist kennzeichnend für dieses Krankheitsbild?

Die Hauptsymptome sind Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Akustische Halluzinationen bestehen beispielsweise darin, dass die Menschen Stimmen hören. Eine Wahnvorstellung ist die unverrückbare Gewissheit über einen bestimmten Sachverhalt, den der Rest der Welt anders sieht, also quasi eine andere Einschätzung der Wirklichkeit.

Woher kommen diese Wahnvorstellungen oder Halluzinationen?

Diese Vorstellungen gehören zum betroffenen Menschen dazu, es ist das innere Erleben dieser Person. Meistens ist es nicht ganz so leicht, das herzuleiten und zu sagen, weil jemand ein bestimmtes Problem hat, hört er die Stimme, die genau dieses oder jenes sagt. Das gelingt manchmal ganz gut und manchmal weniger – weil psychische Pfade nicht immer ein nachvollziehbares Erzählmuster haben. Das ist nicht geschrieben wie ein Roman, bei dem man am Ende versteht, wer was warum gemacht hat. Man kann das eher mit Träumen vergleichen, die auch nicht immer so ohne Weiteres zu entschlüsseln sind.

Kann man jemanden, der an einer Wahnvorstellung leidet, logisch davon überzeugen, dass diese nicht der Wahrheit entspricht?

Nein, kann man nicht – genau darin besteht die Definition einer Wahnvorstellung. Aber: Das hilft ja überhaupt nicht weiter. Es hilft auch nicht zu sagen, dass da eine psychiatrische Diagnose besteht, die diese oder jene Symptome hat. In dem Fall des Giengeners hat der Richter bei einer Verhandlung gesagt, es sei traurig, dass man dem Angeklagten nicht helfen kann. Natürlich ist das traurig, aber das Nicht-helfen-können hängt ja auch damit zusammen, dass sich hier ein Mensch so fühlt, als wären alle gegen ihn und als würde er verfolgt. Und dann klebt man ihm die Diagnose „psychisch krank“ auf. Glauben Sie, der Mensch ist dann eher gewillt, sich helfen zu lassen? Nein, er fühlt sich in seinem Wahn bestätigt.

Wie könnte man denn dann Zugang zu ihm finden?

Man muss ihn zunächst einmal ernst nehmen. Dieser Mensch ist extrem misstrauisch gegenüber seiner Umgebung, wie soll er denn jemandem trauen? Wenn ich zu ihm Zugang finden will, muss ich zunächst einmal alles unterlassen, was noch mehr Misstrauen hervorruft, und muss versuchen, zu ihm in eine Beziehung zu kommen.

Nun haben wir es im Giengener Fall ja mit Straftaten zu tun. Bloßes Verständnis ist da nicht ausreichend.

Der Straftatbestand muss natürlich vor Gericht verhandelt werden, das ist völlig unbenommen. Aber dadurch, dass bei der Verhandlung auch noch eine Diagnose im Spiel ist, wird die Sache komplizierter. Noch schwieriger wird es, wenn man ihn für unzurechnungsfähig erklärt, denn damit bestätigt ihm die Gesellschaft auch noch, dass sie ihn nicht ernst nimmt. Man nimmt ihm eigentlich das Menschenrecht der Zurechnungsfähigkeit. Er wird noch weiter in eine Ecke gedrängt.

Man könnte aber auch befürchten, dass jemand, der mit einem Messer auf Reifen einsticht, irgendwann auch mit dem Messer auf Menschen einsticht?

Man weiß natürlich überhaupt nie, wie ein Mensch sich zukünftig verhalten wird. Aber die beste Vorhersage für künftiges menschliches Verhalten ist immer noch, was Menschen in der Vergangenheit getan haben. Und bisher haben sich die Aggressionen immer nur gegen Sachen gerichtet, deshalb muss man jetzt nicht befürchten, dass bald etwas ganz Schlimmes passieren wird.

Der Betroffene hat in diesem Fall aber doch einen Vorteil von der psychischen Erkrankung, da er nicht zur Verantwortung gezogen wird für sein Tun. Kann man denn einen Wahn auch vortäuschen?

Kann man schon, aber man ist nicht gut beraten damit, das zu tun. Mit der Feststellung der Unzurechnungsfähigkeit begibt man sich ja in die Gefahr, dass man tatsächlich auch in der Psychiatrie untergebracht wird. Und die Unterbringungen sind „open end“, im Gegensatz zu Haftstrafen, bei denen es ein festgesetztes Ende gibt. Und dann kann es einem gehen wie Herrn Mollath in Bayern, bei dem es extrem lange gedauert hat, bis er wieder raus kam.

Der Fall Gustl Mollath zeigt ja ein anderes Extrem, nämlich, dass einem auch ein Wahn attestiert werden kann, wenn man gar keinen hat. Können Sie sich vorstellen, dass Ihnen das passiert? Jemand spricht über eine unglaubliche Wahrheit und der Psychiater hält es für eine Wahnvorstellung?

Ja, klar, das kann jedem Psychiater passieren, dass er eine Fehldiagnose stellt. Darum kann man gar nicht vorsichtig genug mit Diagnosen sein. Erstens, weil sie falsch sein können, zweitens, weil psychiatrische Diagnosen nur gesellschaftliche Konstrukte sind. Man hat ja kein Röntgenbild oder keinen Blutwert, mit dem man feststellen kann: Ja, es handelt sich um Schizophrenie.

Wie kommt man dann zu dem Krankheitsbild?

Die Schizophrenie ist ein Krankheitsbegriff, der im vorletzten Jahrhundert entstanden ist. Wahrscheinlich gibt es schon seit es Menschen gibt auch Ver-Rücktheit, aber das wurde über die Jahrhunderte kulturell völlig verschieden gedeutet. Heute bezeichnet man es als Krankheit, früher deutete man es als Erleuchtung oder als religiöse Verfehlung. Und wie die Betroffenen es selber sehen, ist noch einmal ganz verschieden: Manche sehen es als existenzielle, spirituelle oder persönliche Krise, andere als Strafe Gottes, und manche finden sich auch ganz normal. Die Idee, dass es sich um eine psychische Krankheit handelt, ist ein gesellschaftliches Konstrukt. Es gibt eine Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation, in der steht, welche Symptome eine paranoide Schizophrenie hat. Und wenn diese vorliegen, sprechen wir von der Krankheit. Aber man muss immer im Hinterkopf behalten, dass das nur Modelle sind für etwas, was wir überhaupt nicht verstanden haben.

Und der Patient hat selbst keine Krankheitseinsicht?

Das finde ich besonders ungünstig beschrieben, weil Krankheitseinsicht ja impliziert, dass die Krankheit auch tatsächlich da ist. Man müsste eigentlich sagen, dass der betroffene Mensch nicht das weithin akzeptierte bio-soziale Krankheitsmodell teilt. Das wäre korrekt. Insofern würde ich den Begriff „Krankheitseinsicht“ überhaupt nicht verwenden, obwohl er in jedem Lehrbuch steht. Wenn man das Ziel hat, aus einer Situation, unter der jemand selbst und seine Umgebung leidet, etwas zu machen, muss man aufeinander zugehen und nicht Schilder mit Begriffen und Krankheitsbildern hochhalten.

Das mag ja gelten, wenn es darum geht, die Einschränkungen zu beschreiben, unter denen jemand selbst leidet. Aber wenn es, wie im Giengener Fall, Eingriffe in das Leben anderer gibt: Wie geht man damit um?

Das ist dann die Frage, wie das rechtlich verhandelt wird. Die Idee der absoluten Unzurechnungsfähigkeit halte ich beispielsweise für problematisch. In Italien gibt es schon eine Initiative, die dies abschaffen will und sich dafür einsetzt, dass nur noch verminderte Schuldfähigkeit festgestellt werden kann. Dabei geht es darum, dass der Mensch ein Recht darauf hat, auch die Verantwortung für sein Tun zu übernehmen. Natürlich kann es sein, dass seine Verantwortung eingeschränkt ist. Zum Beispiel, wenn jemand so berauscht ist, dass er nicht mehr weiß, was er tut. Aber er hat sich ja selbst in diesen Rausch gebracht, und dafür ist er auch verantwortlich – vielleicht weniger, als wenn er nüchtern gewesen wäre, aber es bleibt ein Stück Verantwortung erhalten.

Aber wenn jemandem von Stimmen befohlen wird, das Küchenmesser zu nehmen und seine Frau zu erstechen? Ist er dafür noch verantwortlich?

Die Stimme kommt ja nicht von außen, sie ist psychisches Erleben, und damit grundsätzlich nicht verschieden von einem wütenden Impuls, der uns veranlasst, jemanden etwas anzutun. Und der Mensch kann sich zu diesem wütenden Impuls verhalten. Es gibt ganz viele Leute, die Stimmen hören, und die allerwenigsten machen das, was die Stimmen ihnen sagen – weil sie ethische Vorbehalte haben, oder weil sie es als unsinnig erkennen oder weil sie gelernt haben, mit diesen Stimmen umzugehen.

Warum finden Sie es so wichtig, dass der Mensch einen Teil der Zurechnungsfähigkeit behält?

Was mich daran interessiert, ist der menschenrechtliche Aspekt. Ich setze mich dafür ein, dass das Ver-Rückt-Sein nicht völlig in der Medizin aufgeht, so, als ob das eine Erkrankung wäre wie ein Speiseröhrenkrebs. Verrücktsein gehört zum Menschen und bleibt beim Menschen und entwickelt sich mit dem Menschen.

Kann man denn auch ohne Behandlung von einer psychischen Krankheit genesen?

Ja, es gibt Menschen, die ohne Behandlung völlig allein damit fertig werden, weil die Krankheit Teil ihrer psychischen Entwicklung ist. Das beste Beispiel dafür ist Dorothea Buck. Die Bildhauerin ist heute über 90 Jahre alt und wurde von den Nazis zwangssterilisiert, weil sie psychisch krank war. Sie hatte auch die Diagnose paranoide Schizophrenie und hat alle Behandlungen durchgemacht, die im 20. Jahrhundert gängig waren: Insulinschock, Elektroschock, Medikamente. Letztendlich, nach zahlreichen Aufenthalten in der Psychiatrie, hat sie aber ihre psychische Krankheit ohne Medikamente überwunden, und hat sie als unverzichtbaren Teil ihrer Entwicklung begriffen.

Welche Rolle spielen für Sie Medikamente bei der Behandlung psychischer Krankheiten?

Es gibt Medikamente, die Psychose-Symptome wie Wahn oder Halluzinationen reduzieren oder verschwinden lassen. Aber es ist gar nicht klar, dass Medikamente die Langzeitentwicklung von Krankheiten positiv beeinflussen. Im Gegenteil: Es gibt mittlerweile eine Studie über sieben Jahre, die zeigt, dass Menschen, die ein Medikament früher absetzen, eine bessere Entwicklung haben, häufiger wieder arbeiten und eher sozial integriert werden. Man kann also sagen, kurzfristig helfen die Medikamente gut, aber es ist auch eine gute Idee, rasch wieder zu schauen, dass man ohne Neuroleptika auskommt.

Worin sehen Sie die Aufgabe der Psychiatrie?

Das wird beschrieben in der UN-Konvention zu den Rechten von Menschen mit Behinderungen, dazu gehören auch psychische Krankheiten. Unsere Aufgabe ist es, Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Das bedeutet, dass wir uns um psychisch Kranke kümmern müssen.

Und wenn diese nicht wollen, dass man ihnen hilft?

Dann muss man sich fragen, welche Art von Hilfe man da gerade anbietet. Wenn das einzige Hilfsangebot darin besteht, Medikamente zu nehmen und ins Krankenhaus zu gehen, schließen wir diejenigen aus, die das nicht wollen. Und wir müssen uns noch viel mehr einfallen lassen für Menschen, die mit unserem medizinischen Krankheitsbild nichts anfangen können oder wollen.

Was könnte das sein?

Beispielsweise Home Treatment, also Behandlung zu Hause von Personal, das in der Klinik arbeitet. Das könnte eine Möglichkeit sein, dort einfach hinzugehen und auf die Familie zuzugehen.

Würde der Patient das nicht auch ablehnen?

Das kommt darauf an. Wenn ich dort hingehe mit der Absicht zu verstehen, was da passiert, bekomme ich vielleicht eher Zugang, als wenn ich mit der Absicht hingehe, jemanden zu behandeln. Es hat sich in der Psychiatrie schon die Vorstellung durchgesetzt, dass die Voraussetzung für eine gute Behandlung das Verständnis für den betroffenen Menschen ist.

Muss denn der Impuls, Hilfe zu holen, nicht vom Betroffenen oder seiner Familie kommen?

Wir kümmern uns ja in anderen Bereichen auch um Menschen, ohne dass diese direkt den Auftrag dazu geben, beispielsweise, wenn wir bemerken, da ist eine Familie verwahrlost und es gibt Probleme. Dass der Impuls, sich zu kümmern, von der Gesellschaft ausgeht, ist etwas völlig Normales. Wenn momentan die Familie eines psychisch Kranken Hilfe braucht, gibt es für sie keine Möglichkeit, diese zu bekommen, wenn der Patient selbst nicht einverstanden ist. Mit Home Treatment wäre das möglich.

Ihre Vision ist eine Psychiatrie ohne Zwang. Braucht man dafür auch die Möglichkeit des Home Treatments?

Ja. Für mich ist es kein Widerspruch, dass sich eine Gesellschaft intensiv um Menschen kümmert, die drohen, aus der Gesellschaft zu fallen – und gleichzeitig gerade dort die Menschenrechte gelten lässt. Das ist meine Vision für die Psychiatrie: Wenn es klar wäre, dass Psychiatrie nicht der Ort ist, an dem man eingesperrt und zwangsbehandelt wird, dann könnte die Psychiatrie auch Vertrauen bei denen gewinnen, die sehr misstrauisch sind.

Das Misstrauen hat ja einen realen Hintergrund: Psychiatrie war jahrhundertelang ein Ort des Zwangs, oder?

Ja, bis hin zur Ermordung von 200 000 psychisch Kranken im Nationalsozialismus. Psychiatrie ist als politisches Instrument der Unterdrückung missbraucht worden, in der Sowjetunion oder heute noch in China beispielsweise. Psychiatrie ist immer in der Gefahr ein Instrument der Ausgrenzung und Unterdrückung zu werden. Und insofern darf man sich nicht wundern, wenn Psychiatrie nicht das Vertrauen genießt, das sie braucht.

Kann man die Zwangsunterbringung also abschaffen?

Nein. Aber wir gehen den Weg, dass wir Unterbringung mit offenen Türen machen. Ich habe kein Problem damit, dass Menschen zur Abwendung von Gefahr für sich oder andere vorübergehend ins Krankenhaus müssen – das aber auch offene Türen haben kann. Und für jemanden, der untergebracht wird, müssen weiterhin die Grundrechte gelten: Unverletztlichkeit der Person, der Würde, das Recht auf Privatheit und Kommunikation.

Aber auch in der Heidenheimer Psychiatrie werden Menschen fixiert, also ans Bett gefesselt. Warum ist das notwendig?

Man macht es, weil man sich nicht anders zu helfen weiß. Ich denke, unter der Bedingung, dass Fixierung Notwehr ist, weil eine Person aggressiv gegen andere wird, ist sie auch legitim.

Aus welchen anderen Erwägungen wird fixiert?

Beispielsweise, wenn man nicht möchte, dass jemand die Station verlässt. Wenn die Türen nicht verschlossen sind, muss man auch fixieren. Aber eigentlich ist das keine Notwehr mehr.

Bekommen die Patienten dann auch Beruhigungsmittel?

Gegen ihren Willen nicht, das war aber bis vor einigen Jahren gang und gebe. Die meisten Patienten nehmen auch freiwillig Medikamente zur Beruhigung, denn eigentlich will niemand gefesselt werden. Dazu muss man aber eine Beziehung zum Patienten aufbauen.

Sie sehen in jedem Patienten ein vernunftbegabtes Gegenüber, auch wenn er gerade an einer akuten Psychose leidet?

Ja, man muss bereit sehen, diese Einsicht auch bei einem Kranken oder Ver-Rückten zu sehen und damit zu arbeiten.

Ist das nicht sehr idealistisch?

Nein, das funktioniert mit jedem. In den fünf Jahren, die ich jetzt hier bin, gab es einen einzigen Patienten, der drei Tage lang fixiert werden musste. Bei allen anderen ging es viel schneller. Meistens rasten Menschen aus, weil sie betrunken oder unter Drogen sind. Und sobald die Wirkung des Rauschmittels nachlässt, sind auch die Aggressionen weg.

Mit Dr. Martin Zinkler sprach Silja Kummer

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